Elmakes

Inschrijfformulier

 

Inschrijfformulier donateur S.N.W.N.

Secretariaat: Herculesstraat 14 1973 VP IJmuiden email: info@snwn.nl

 
   
   
Naam
Voornaam
Geb.datum
Lichaamslengte
Adres
Postcode
Plaats
Tel
Mobiel
E-mail
Website
     
     
Bent u werkzaam voor een vereniging? ja nee  
Zo ja, welke vereniging?  
Zo nee, hoe bent u dan werkzaam?  
Waar en wanneer heeft u uw opleiding gevolgd  
Bent u in het bezit van een geldig reanimatiediploma? ja nee  
Wanneer was uw laatste herhaling?  
Heeft u een WA beroepsaansprakelijkheidsverzekering? ja nee  
Hoe wilt u vermeld worden op de website www.nordicwalking.nl ?  
     

Nadat het bestelformulier geheel is ingevuld, dient u het uit te printen en alle gegevens goed te controleren. Vervolgens dient u 1 exemplaar voor akkoord te ondertekenen en aan ons retour te zenden naar:

Nordic Walking secretariaat
Herculesstraat 14
1973 VP IJmuiden