Elmakes

Inschrijfformulier

 
Ik wil mij inschrijven voor de cursus/bijscholing van Elmakes

   
   
Naam
Voornaam
Geb.datum
Lichaamslengte
Adres
Postcode
Plaats
Tel
Mobiel
E-mail
Cursusdatum en plaats
     
Bent u werkzaam voor een vereniging? ja nee  
Zo ja, welke vereniging?  
Welke opleiding heeft u genoten?  
Bent u in het bezit van een geldig reanimatiediploma? ja nee  
Zo ja, datum diplomering:  
Zo ja, wanneer was uw laatste herhaling?  
Nee, ik ben niet in het bezit van een geldig reanimatie diploma nee  
Ik wil graag bij Medi-Select de reanimatie cursus volgen, stuur mij informatie: ja  
Ik ga de reanimatie cursus volgen in:  
Ik kies voor de cursus/bijscholing:  
Waar wilt u Nordic Walking gaan geven?  


Nadat het formulier geheel is ingevuld, dient u het uit te printen en alle gegevens goed te controleren. Vervolgens dient u 1 exemplaar voor akkoord te ondertekenen en aan ons retour te zenden naar:

ELMAKES
Corantijnstraat 31
2071 VD SANTPOORT-NOORD